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沅陵县人民医院“清廉医保”医疗保障 管理实施方案
根据国家医疗保障局关于做好医疗保障基金监管的文件精神，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的要求，对照沅陵县医疗保障与我院签订的医疗保险协议，为了更好的规范临床诊疗行为，做到“三合理一规范”，使患者享受更好的医疗保险服务，特制定本方案。
一、指导思想
为了全面提升医院医疗保险管理水平，规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。确保我院医保患者享受更好的医疗服务，形成安全规范的医院医疗保险氛围，建立百姓满意医院。
二、组织架构
1、成立医疗保障管理领导小组
组长：刘建设
副组长：向文菊
成员：蔡蓉、向黎明、张丽清、蔡杰、冯飞、刘丽平、何爱星
领导小组下设办公室，张金芳任清廉医保办公室主任，负责每月收集执行小组考核结果。
2、执行小组
组长：向文菊
副组长：张金芳
成员：陈斌、邓桂珍、鄢美丽、唐新艳、张珍姐、彭镇、病案统计工作人员、药剂科工作人员、医保办工作人员、各科室主任、护士长。
执行小组工作分工及内容
(1)病房查房小组
组长：张金芳
副组长：董迎霞
成员：医保办工作人员
职责：查房人员负责核查住院人员身份真实性，查看在架病历的诊疗真实性，在架病历是否完善及时打印，检查结果是否及时粘贴，特检特治、特殊用药在病程记录中是否记录等，开展问卷调查，每个科室发放一定比例的问卷调查表，调查科室医保满意度。
(2)病历质控小组
组长：蔡蓉
副组长：冯飞
成员：冯飞、鄢美丽、全启玉、科室主任、信息科
职责：由信息科工作人员对每月相关数据进行统计，把每月各临床科室耗材占比高、一级护理占比高、一级护理等于住院天数、住院小于3天及检查费占比大于总费用的40%、住院小于3天及药品费用占住院费用的50%、同一种疾病同一天出院入院等6项数据排名前50名的患者住院号调取出来，病案统计科负责准备好病历，督查人员负责检查出院病历是否有住院指证，诊疗、收费、耗材使用是否真实、合理。
(3)合理用药质控小组
组长：向黎明
副组长：邓桂珍
成员：药事管理会成员
职责：重点评审抗生素、辅助用药，特别是医保药品目录限定范围药品的使用情况，特殊检查应用情况。
(4)医疗服务价格质控小组
组长：张丽清
副组长：张珍姐
成员：科室护士长、科室物价管理员
职责：每月每个科室抽归档病历，核对医嘱及手术记录，检查物价收费情况。
以上4个执行小组工作每月检查一次，于次月15号之前把上个月检查情况反馈给清廉医保办公室主任张金芳处。
3、监督小组
组长：向文菊
副组长：刘丽平、张金芳
成员：何爱星、蔡杰、陈斌、唐新艳、张伟、刘敏
职责：定期对4个执行小组的工作进行检查督导，将医疗保障管理与创建县域三级医院工作、医德医风工作有机结合，每月督查一次，形成常态，将检查结果进行通报，并与科室绩效挂钩，同时提出持续改进措施，以促进医疗保障管理工作持续有效开展。
三、工作要求
1、严格执行医疗保险及物价政策
2、规范医疗诊疗行为，必须做到“三合理一规范”(合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费)
3、严格医疗费用管理
4、规范病历书写
5、改善服务态度
四、奖惩办法
清廉医保管理执行小组定期对全院各临床科室按医疗保障管理考核细则进行定期检查，每月通报检查情况，每月汇总纳入绩效考核分值，与科室绩效工资挂钩，并对本月医保检查结果进行统计排名，对考核未满85分的定为不合格，分管领导对不合格的科室负责人进行约谈并扣除科室负责人一个月职务津贴。
沅陵县人民医院
2021年9月1日
根据国家医疗保障局关于做好医疗保障基金监管的文件精神，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的要求，对照沅陵县医疗保障与我院签订的医疗保险协议，为了更好的规范临床诊疗行为，做到“三合理一规范”，使患者享受更好的医疗保险服务，特制定本方案。
一、指导思想
为了全面提升医院医疗保险管理水平，规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。确保我院医保患者享受更好的医疗服务，形成安全规范的医院医疗保险氛围，建立百姓满意医院。
二、组织架构
1、成立医疗保障管理领导小组
组长：刘建设
副组长：向文菊
成员：蔡蓉、向黎明、张丽清、蔡杰、冯飞、刘丽平、何爱星
领导小组下设办公室，张金芳任清廉医保办公室主任，负责每月收集执行小组考核结果。
2、执行小组
组长：向文菊
副组长：张金芳
成员：陈斌、邓桂珍、鄢美丽、唐新艳、张珍姐、彭镇、病案统计工作人员、药剂科工作人员、医保办工作人员、各科室主任、护士长。
执行小组工作分工及内容
(1)病房查房小组
组长：张金芳
副组长：董迎霞
成员：医保办工作人员
职责：查房人员负责核查住院人员身份真实性，查看在架病历的诊疗真实性，在架病历是否完善及时打印，检查结果是否及时粘贴，特检特治、特殊用药在病程记录中是否记录等，开展问卷调查，每个科室发放一定比例的问卷调查表，调查科室医保满意度。
(2)病历质控小组
组长：蔡蓉
副组长：冯飞
成员：冯飞、鄢美丽、全启玉、科室主任、信息科
职责：由信息科工作人员对每月相关数据进行统计，把每月各临床科室耗材占比高、一级护理占比高、一级护理等于住院天数、住院小于3天及检查费占比大于总费用的40%、住院小于3天及药品费用占住院费用的50%、同一种疾病同一天出院入院等6项数据排名前50名的患者住院号调取出来，病案统计科负责准备好病历，督查人员负责检查出院病历是否有住院指证，诊疗、收费、耗材使用是否真实、合理。
(3)合理用药质控小组
组长：向黎明
副组长：邓桂珍
成员：药事管理会成员
职责：重点评审抗生素、辅助用药，特别是医保药品目录限定范围药品的使用情况，特殊检查应用情况。
(4)医疗服务价格质控小组
组长：张丽清
副组长：张珍姐
成员：科室护士长、科室物价管理员
职责：每月每个科室抽归档病历，核对医嘱及手术记录，检查物价收费情况。
以上4个执行小组工作每月检查一次，于次月15号之前把上个月检查情况反馈给清廉医保办公室主任张金芳处。
3、监督小组
组长：向文菊
副组长：刘丽平、张金芳
成员：何爱星、蔡杰、陈斌、唐新艳、张伟、刘敏
职责：定期对4个执行小组的工作进行检查督导，将医疗保障管理与创建县域三级医院工作、医德医风工作有机结合，每月督查一次，形成常态，将检查结果进行通报，并与科室绩效挂钩，同时提出持续改进措施，以促进医疗保障管理工作持续有效开展。
三、工作要求
1、严格执行医疗保险及物价政策
2、规范医疗诊疗行为，必须做到“三合理一规范”(合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费)
3、严格医疗费用管理
4、规范病历书写
5、改善服务态度
四、奖惩办法
清廉医保管理执行小组定期对全院各临床科室按医疗保障管理考核细则进行定期检查，每月通报检查情况，每月汇总纳入绩效考核分值，与科室绩效工资挂钩，并对本月医保检查结果进行统计排名，对考核未满85分的定为不合格，分管领导对不合格的科室负责人进行约谈并扣除科室负责人一个月职务津贴。
沅陵县人民医院
2021年9月1日
