沅陵县人民医院“清廉医保”医疗保障管理实施方案

发布时间：

2021-09-01

来源：

　　根据国家医疗保障局关于做好医疗保障基金监管的文件精神，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的要求，对照沅陵县医疗保障与我院签订的医疗保险协议，为了更好的规范临床诊疗行为，做到“三合理一规范”，使患者享受更好的医疗保险服务，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　为了全面提升医院医疗保险管理水平，规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。确保我院医保患者享受更好的医疗服务，形成安全规范的医院医疗保险氛围，建立百姓满意医院。

　　二、组织架构

　　1、成立医疗保障管理领导小组

　　组长：刘建设

　　副组长：向文菊

　　成员：蔡蓉、向黎明、张丽清、蔡杰、冯飞、刘丽平、何爱星

　　领导小组下设办公室，张金芳任清廉医保办公室主任，负责每月收集执行小组考核结果。

　　2、执行小组

　　组长：向文菊

　　副组长：张金芳

　　成员：陈斌、邓桂珍、鄢美丽、唐新艳、张珍姐、彭镇、病案统计工作人员、药剂科工作人员、医保办工作人员、各科室主任、护士长。

　　执行小组工作分工及内容

　　(1)病房查房小组

　　组长：张金芳

　　副组长：董迎霞

　　成员：医保办工作人员

　　职责：查房人员负责核查住院人员身份真实性，查看在架病历的诊疗真实性，在架病历是否完善及时打印，检查结果是否及时粘贴，特检特治、特殊用药在病程记录中是否记录等，开展问卷调查，每个科室发放一定比例的问卷调查表，调查科室医保满意度。

　　(2)病历质控小组

　　组长：蔡蓉

　　副组长：冯飞

　　成员：冯飞、鄢美丽、全启玉、科室主任、信息科

　　职责：由信息科工作人员对每月相关数据进行统计，把每月各临床科室耗材占比高、一级护理占比高、一级护理等于住院天数、住院小于3天及检查费占比大于总费用的40%、住院小于3天及药品费用占住院费用的50%、同一种疾病同一天出院入院等6项数据排名前50名的患者住院号调取出来，病案统计科负责准备好病历，督查人员负责检查出院病历是否有住院指证，诊疗、收费、耗材使用是否真实、合理。

　　(3)合理用药质控小组

　　组长：向黎明

　　副组长：邓桂珍

　　成员：药事管理会成员

　　职责：重点评审抗生素、辅助用药，特别是医保药品目录限定范围药品的使用情况，特殊检查应用情况。

　　(4)医疗服务价格质控小组

　　组长：张丽清

　　副组长：张珍姐

　　成员：科室护士长、科室物价管理员

　　职责：每月每个科室抽归档病历，核对医嘱及手术记录，检查物价收费情况。

　　以上4个执行小组工作每月检查一次，于次月15号之前把上个月检查情况反馈给清廉医保办公室主任张金芳处。

　　3、监督小组