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2022年医保政策宣传要点
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2022年医保政策宣传要点

2022-06-16 11:59

 

  2022年医保政策宣传要点

二〇二二年二月 沅陵县医疗保障局 沅 陵 县 人 民 医 院 宣
  目 录

  第一篇 【参保缴费】……………01
  一、职工医保参保缴费…………01
  二、城乡居民医保参保缴费…………02
  第二篇 【报销政策】……………04
  一、住院报销…………………………04
  二、门诊报销政策……………………10
  第三篇 【职工生育津贴】………32
  第四篇 大病医疗互助保险和大病 保险……………34
  一、城镇职工大病医疗互助保险……34
  二、城乡居民大病保险………………34
  第五篇 【医疗救助】……………37
  一、城乡居民医疗救助………………37
  二、公务员医疗补助…………………42
  第六篇 【异地转诊转院规定】…44
  一、分级诊疗政策……………………44
  二、怎样办理异地就医备案…………45
   三、未办理异地就医备案的影响……48


  第一篇 【参保缴费】 一、职工医保参保缴费:
  1、用人单位缴费费率:上 年度在职职工工资总额的8.5%,
  2、职工个人缴费费率:上 年度职工本人工资收入的2%。
  3、大病医疗互助保险费缴 费标准:每人每年120元(原则 上由职工个人于每年3月底前按 年度一次性缴纳)。
  4、退休人员基本医疗保险 待 遇 : 连 续 缴 费 年 限 男 满 30 年、女满25年,本省实际缴费 年限不低于10年,达到国家法 定退休年龄的退休人员(男满 60周岁、女干部满55周岁、女 职工满50周岁),可享受退休 人员基本医疗保险待遇。

       二、城乡居民医保参保缴费:
  1、缴费方式:实行个人缴 费与政府补助相结合为主的筹资 方式,鼓励有条件的乡镇(街 道)、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
  2、缴费费率:2022年个人 缴费标准为320元。
  3、缴费时间:城乡居民每 年8月1日至12月31日缴纳次年 基本医疗保险个人筹资部分。
  4、缴费标准制定:由省政 府根据国务院有关规定制定。
  第二篇 【报销政策】 一、住院报销

      (一)住院补偿封顶线:
  1、城镇职工医疗保险:年 度最高支付限额为40万元。 其中基本医疗保险基金年度 最高支付限额为10万元、大病医 疗互助保险最高支付限额为30万元。生育医疗费用基金支付部分 纳入最高支付限额范围。
  2、城乡居民医疗保险:年度最高实际支付限额为55万元。其中基本医疗保险基金年度 最高实际支付限额为15万元, 大病保险年度最高实际支付限额40万元。

      (二)住院补偿起付线:
  1、城镇职工基本医疗保险 和城乡居民基本医疗保险首次 住院起付标准: 三级医院1000元二级医院500元一级医院200元参保患者在一个结算年度 内,多次住院的每次按相应级别医院起付标准的50%收取,累 计起付不超过省级定点医疗机 构最高起付标准。
  2、城乡居民跨省异地就医 报销起付线(符合基本医疗保 险支付范围的医疗费用): 三级医院住院起付线2300 元,二级医院起付线1000元, 一级医院起付线500元。 (三)住院报销比例(在起 付标准以上、最高支付限额以 下、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用):
  1、城镇职工报销比例: 三级医院报销84% 二级医院报销89%一级医院报销94% 备注:退休人员住院的,报 销 比 例 在 上 述 标 准 上 再 提 高 3%。大病医疗互助保险不分医 院级别, 统一按92%报销。
  2、城乡居民报销比例: 三级医院报销60% 二级医院报销75%—级医院报销90% 
  3、城乡居民跨省异地就医 报销比例: 三级医院住院报销比例50% 二级医院报销比例60% 一级医院报销比例70%
  4、符合政策的城乡居民医 保意外伤害住院报销比例与普 通疾病相同,并且可以享受大 病保险和医疗救助。
  5、城镇职工生育补助(执 行政策范围内分娩项目医疗费 用定额支付规定): 平产补助基础标准为1700元(含产前检查100元) 剖 宫 产 补 助 基 础 标 准 为 3000元(含产前检查 100元)。
  6、城乡居民生育补助(含 产前检查费): 平产补助标准为1300元剖宫产补助标准为1600元
  备注:按费用包干在定点医 疗机构实行即时结算。城镇职 工和城乡居民孕产妇因高危重 症救治发生的政策范围内住院 医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
  二、门诊报销政策

      (一)城乡居民医保门诊
  1、普通门诊: 参保居民在户籍地协议乡 (镇)、村级基层医疗机构就 诊时,门诊医疗费用不设起付 线,一个结算年度内,门诊医 疗费用最高支付限額(含个人 自付费用)为600元。政策范围 内医疗费用基金支付比例为70%,最高可以报销420元/人/年。确 保个人(家庭)账户向普通门 诊 统 筹 平 稳 过 渡 。 2022年 底前,原个人(家庭)账户累计 结余资金可以由参保居民家庭 成员按原规定继续使用,过期 取消个人(家庭)账户,结余 资金全部划入门诊统筹基金。
  2、“两病”(高血压、糖 尿病)门诊: 根据湘医保发〔2019〕34号文件规定,“两病”门诊用药 不设起付线。参保的“两病” 患者在户籍地协议基层医疗卫 生机构就诊时,对符合湖南省 “两病”门诊用药范围的药品费用,按照70%比例报销,高血 压患者每年最高支付限额360 元。糖尿病患者每年最高支付 限额600元。通过普通门诊统筹 基金支付;“两病”门诊用药 支付额度实行按年度核定,按 季管理,不跨年累计使用;因 病情发展合并其他靶器官功能 损害,达到特殊病种门诊准入 标准的,按照特殊病种门诊管 理,停止享受“两病”门诊用 药专项保障待遇。 申请“两病”门诊待遇所需 资料和办理程序: ①所需资料:居民身份证原 件(复印件)、相关病历、疾 病诊断证明书等资料。 ②申请地点:向户籍地门诊 定点医疗机构提出申请,填写 《沅陵县城乡居民“两病”门 诊用药保障申请表》,同时患 有 两 种 疾 病 并 达 到 确 认 标 准 的,可以申报两种。 ③审核流程:由户籍地门诊 统筹协议医疗机构初审后,报 县医疗保障事务中心备案。 
  3、特殊病种门诊: (1)根据怀化市医疗保障 局有关文件规定:将高血压伴 并发症、糖尿病伴并发症、慢 性肾功能衰竭等46种特殊病种 门诊医疗费用纳入医保基金支 付。特殊病种门诊医疗待遇按 照类别标准逬行支付,按照就 髙不就低的原则,参保居民申 请两种或以上特殊病种的毎年 只能享受一种特殊病种门诊医 疗待遇。 一类慢性肾功能衰竭:按照 重、中、轻标准分别设定年度 申 报 限 額 为 70000元 、 48000 元、30000元,其他根据实际设 定申报限额标准(自2022年2月1日起,提高我市基本医疗保险 尿毒症透析合并肾移植术后抗 排异患者年额度至10万元); 二类:年度最高申报限额为 5000元; 三类:年度最高申拫限额为 4000元; 四类:年度最高申报限额为 2000元,在年度最高申报限額含个人自付费用)内,遵循 门诊诊疗规范和用药范围的前 提下,特殊病种门诊医疗费用 不设起付线,支付比例为80%。
  (2)申请特殊病种门诊待 遇办理: ①所需资料:居民身份证原 件(及复印件)、既往相关病 史 资 料 、 近 期 相 关 病 历 资 料 (二级及二级以上医院的门诊 病历、住院病历、疾病诊断证 明 书 、 相 关 检 查 检 验 报 告 单 等)。
  ②申请地点:县政务服务中 心1楼医保窗口(居住在乡镇的 参保人员可向居住地定点医疗 机构提出申请),领取并填写 《沅陵县城乡居民基本医疗保 险特殊病种门诊申请表》。 ③审核流程:由沅陵县特殊 病种评审委员会(副主任医师 以上职称的医疗专家组成)根 据有关规定评审。每月评审一 次,评审结果于申请人提交资 料的下一个月10号后在县政务 服务中心大厅张榜公布(包括通过和未通过),申请人自行 查看审核结果。评审通过人员 到县政务服务中心1楼医保窗口 办理特殊病种待遇资格认定登 记,首次登记须带本人一寸免 冠照片一张,评审没有通过人 员取回申请资料。 ④特殊病种门诊管理规范: 特殊病种患者在本县范围内就 诊或购药时,必须在县医疗保 障局公布的定点医药机构就诊 或购药;在县域外就诊或购药 时,则必须在当地医疗保障部 门公布的定点医药机构就诊或 购药,且只能购买与特殊病种 治疗相关的药物。住院治疗期 间,暂停特殊病种门诊待遇。 ⑤特殊病种门诊待遇资格有 效 期 : 尿 毒 症 透 析 治 疗 , 肾 (肝)移植术后抗排异、恶性 肿瘤待遇资格有效期为5年,其 他特殊病种待遇资格有效期为3年,期内若不更换特殊病种则 无需再申请。

     (3)城乡居民特殊病种(四 大类47个病种)名称及限额:

       一 类 : 1.慢 性 肾 功 能 衰 竭 (限门诊透析治疗,其中,腹 膜透析月总费用5000元/月,报 销80%;非透析治疗月总费用 500元/月,报销80%);2.血友 病(1.2万元);3.苯丙酮尿症 (限0-14岁,1.2万元);4.恶性肿瘤门诊放化疗(3万元); 5.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血 干细胞移植术后的抗排异治疗 (第一年4.8万元、第二年后3万元);6.耐多药结核病(1.2万元)(限省结核病医院、长沙中心医院)。

      二类:1.重症肌无力(5000 元 ) ; 2.地 中 海 贫 血 ( 5000 元 ) ; 3.重 性 精 神 病 ( 5000 元);4.系统性红斑狼疮(有 心、肺、肾、脑及血液系统并发 症之一)(5000元);5.慢性再 生障碍性贫血(5000元);6.多发性硬化症(5000元);7.肝豆 状核变性(5000元);8.多发性 骨髓瘤(5000元);9.系统性硬化病(5000元);10.中枢神经系统脱髓鞘疾病(5000元);11.克隆病(5000元)。

      三 类 : 1.肝 硬 化 ( 失 代 偿 期)(4000元);2.尘肺病(一 期2400元/年,二期3600元/年, 三期4200元/年);3.脑血管意 外后遗症(包括脑梗死、脑出 血、蛛网膜下腔出血)后遗症 康复治疗(4000元);4.垂体瘤 (4000元);5.晚期血吸虫病 (4000元);6.儿童脑瘫康复治 疗(1-7岁)(4000元);7.普瑞德威利综合征(4000元); 8.恶 性 肿 瘤 康 复 治 疗 ( 4000元 ) ; 9.肾 病 综 合 征 ( 4000 元)。四 类 : 1.高 血 压 Ⅲ 期 ( 有 心、肺、肾、眼并发症之一) (2000元);2.糖尿病(合并感 染或有心、肾、眼、神经病变 之一)(2000元);3.冠心病 ( 2000元 ) ; 4.癫 痫 ( 2000 元 ) ; 5.类 风 湿 性 关 节 炎 (2000元 ) ;6.肺 结 核 (2000 元);7、原发性血小板减少性 紫癜(2000元);8.哮喘或喘息 性支气管炎(2000元);9.慢性活动性肝炎(2000元);10.阿尔 茨 海 默 病 ( 老 年 痴 呆 ) (2000元);11.泛发型银屑病 ( 2000元 ) ; 12.肺 动 脉 高 压 (2000元);13.慢性阻塞性肺 疾病(2000元);14.恶性肿瘤 晚 期 恶 病 质 ( 家 庭 病 床 ) (2000元);15.植物人(家庭 病床)(2000元);16.肺心病 (有右心衰者)(2000元); 17.风 湿 性 心 脏 病 ( 心 功 能 Ⅲ 级)(2000元);18.慢性心力 衰竭(2000元);19.慢性丙型肝炎(2000元);20.帕金森氏 病(2000元);21.非腔梗脑中 风后遗症偏瘫(2000元)。

     (二)职工医保门诊政策
  1、普通门诊:目前实行的 是个人账户模式。45岁以下按 本人上年度工资总额的2.7%划入,46岁以上到退休前的按本 人 上 年 度 工 资 总 额 的 3.2%划入,退休人员按单位上年度在 职职工平均工资的3.4%划入, 若本人退休费高于单位在职职工平均工资的,按其本人工资的3.4%划入。
  2、特殊病种门诊
  (1)特殊门诊病种目录: 参保人员患以下病种(包括五 大类21个病种)目录中所列疾 病且病情达到确认标准的,可 申请办理特殊病种门诊医疗:

       一类:1、恶性肿瘤(门诊 放化疗);2、尿毒症(限门诊 透析治疗,其中,腹膜透析月 总费用5000元/月,报销90%;非透析治疗月总费用500元/月,报销90%);3、器官移植后抗 排异治疗。

       二类:1、重症肌无力;2、再生障碍性贫血;3、系统性红 斑狼疮(并发症三种或三种以 上);4、高血压三期(并发症 三种或三种以上);5、糖尿病 (并发症三种或三种以上)。

       三类:1、高血压三期(并 发症两种);2、糖尿病(并发症两种);3、系统性红斑狼疮 (并发症两种);4、血友病 ;5、肝硬化;6、脑中风后遗症(发病一年内或完全丧失生活 自理能力);7、恶性肿瘤(非 放化疗治疗)。

       四类:1、高血压三期(并 发症之一);2、糖尿病(并发症之一);3、慢性活动性肝炎;4、免疫性血小板减少性紫癜 ; 5、 心脏瓣膜病 (风心病);6、系统性红斑狼疮(并发症之一);7、类风湿性关节 炎(活动期);8、肺心病;9、帕金森综合症;10、泛发性 银屑病。
  五 类 : 1、 脑 中 风 后 遗 症 ( 发 病 一 年 以 上 无 头 颅 CT、MRI资料并丧失部分生活自理能 力,丧失全部生活自理能力的 病人,如无法提供近半年内头 颅CT、MRI影像学资料的,经 走访病人核实确认后按五类特 殊病种门诊待遇享受);2、精 神分裂症;3、浸润性肺结核;4、哮喘。(2)费用限制及分担:门 诊特殊病种发生的医疗费用, 由统筹基金按病种目录分类定额支付。

      一 类 : 年 度 最 高 限 额 为 30000元 、 48000元 、 70000元(按轻、中、重); 二 类 : 年 度 最 高 限 额 为 4800元; 三 类 : 年 度 最 高 限 额 为 4080元; 四 类 : 年 度 最 高 限 额 为 3000元; 五 类 : 年 度 最 高 限 额 为 2040元。除尿毒症透析治疗、 器官移植术后抗排异用药、恶性 肿 瘤 门 诊 放 化 疗 个 人 自 付 10%外,其余病种在职职工个人 自付20%,退休人员个人自付 15%。
  第三篇 【职工生育津贴】
  1、哪类人群能享受生育津 贴?用人单位的女职工在职期间 生育和终止妊娠,在产假时间 内,由发放工资变更为享受生 育津贴。
  2、缴纳生育保险费多久时 间能享受生育津贴? (1)用人单位新增参保人 员,连续缴纳生育保险费10个月后(含补缴3个月以内且能提供有效劳动关系证明的)生育 的,可享受生育津贴待遇 (2)补缴超过3个月的,从 正常缴费之日起10个月后生育 的可享受生育津贴待遇; (3)参保未满10个月早产 的,但参保人妊娠日期晚于参 保日期的,可按规定享受生育 保险待遇。
  3、多地缴纳生育保险费, 能合并计算吗? 省内生育保险实际缴费时限 合并计算 
  第四篇 大病医疗互助保险 和大病保险 一、城镇职工大病医疗互助 保险:职工医保住院10万元以上部 分政策范围内费用,城镇职工 大病医疗互助保险不分医院级 别,统一按92%报销。 二、城乡居民大病保险:
  1、起付线:10000元。 特困人员、低保对象、监测户降低50%。对超过起付线标准 的政策范围内费用,按分段比 例累计进行补偿。
  2、补偿比例:
  0元 至 3万 元 ( 含 ) 补 偿 60%;
  3万 元 至8万 元 ( 含 ) 补 偿 65%;
  8万元至15万元(含)补偿 75%;
  15万元以上部分补偿85%;
  封顶线为30万元; 特困人员、低保对象、监测户的隔断报销比例分别提高5%;一年内多次住院的,其剩余保内费用累计计算;一个年度只扣减一次大病保险补偿起付线。
  第五篇 【医疗救助】 一、城乡居民医疗救助
  1、住院医疗救助。救助对 象住院发生属于医疗救助政策 支付范围内,达到救助标准以 上、10万元以内的个人自付医 疗 费 用 部 分 , 按 一 定 比 例 救 助:①一类救助对象:包括特困 人员、孤儿、事实无人抚养):
  不设起付线,按照90% 比例给 予救助;② 二类救助对象:(包括 低保对象、重残、脱贫不稳定 户、突发困难严重户、边缘易 致贫户): 起付线原则上按统 筹地区上年度居民人均可支配 收入的5%确定,按照70% 比例 给予救助; ③三类救助对象(高额医疗 费用致贫的大病患者): 起付 线原则上按统筹地区上年度居 民 人 均 可 支 配 收 入 的25% 确 定,按照50% 比例给予救助; ④对符合医疗救助条件的困 难退役军人:在年度救助限额内,对照同类困难人员医疗救助标准提高10% 比例给予救助。
  2、门诊医疗救助。患慢性 病需要长期服药和患重特大疾 病需要长期门诊治疗的医疗救 助对象,个人门诊自负医疗费 用较高,达到救助标准以上部 分的金额,按一定比例救助: ①特殊疾病门诊医疗救助: 按照本市城乡居民特殊疾病门 诊病种范围实行救助(如上级 出台新政策,按新政策规定的病种范围执行),年度救助限额8000 元。 一类救助对象:不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用 按照90%的比例给予救助;
  二类救助对象:起付线为 1000 元,年度限额内个人自负 医疗费用按照50%的比例给予 救助。

      三类救助对象:不享受特殊 疾病门诊医疗救助。 ②重特大疾病门诊医疗救 助:对患恶性肿瘤、肝(肾) 移植术后、尿毒症透析以及国 家和省里规定的其他重特大疾 病 病 种 , 需 要 长 期 门 诊 治 疗 的,按照相应类别救助对象住 院医疗救助标准执行,纳入住 院医疗救助年度限额范围。
  3、再救助制度:对基本医 保、大病保险和医疗救助三重 制度支付后,政策范围内个人 负担医疗费用超过当地上年度 居民人均可支配收入的25%,且 有返贫致贫风险的人员,经规 范的申请、审核程序,按照50%的比例进行再救助,年度最高 救助限额10 万元。适用所有救 助对象。

       二、公务员医疗补助
  1、基本医疗保险政策内费 用经过职工基本医疗保险、城 镇职工大病医疗互助保险报销 后的自付部分,公务员医疗补 助经费给予适当补助: (1)住院起付线每次补助 50%;
   (2)单病种限额内的个人自负费用,补助60%;
   (3)住院起付线以上至基本医疗保险和城镇职工大病医 疗互助保险以下的个人自负费用累计超过2000元以上部分, 补助60%;
   (4) 对 住 院 总 费 用 超 过 40万 元 以 上 的 公 务 员 , 超 过 40万元以上部分费用补助80%。
  2、公务员医疗补助年度最 高补助金额为20万元。
  第六篇 【异地转诊转院规定】

       一、分级诊疗政策
  1、除了特困人员在县内二 级 医 院 需 要 按 规 定 办 理 转 诊 外,其它人员在县内所有医保 定点医院住院治疗时,不需办 理转诊手续。
  2、沅陵县范围以外的医保 定点医疗机构住院治疗时,须 依规办理转诊手续(又称异地就 医备案)。
  3、怀化市市域内同级别医 院、危急重症(由医院医保办 认定)、高危孕产妇、精神类 和恶性肿瘤患者及生育不需要 办理转诊转院。
  4、出院凭身份证(或户口 薄)+社会保障卡(或医保电子 凭证)均可与就医地医疗机构 办理直接结算。

       二、怎样办理异地就医备案
  1、掌上办理:入院后,下 载“国家医保服务平台”(省 外住院)或“湘医保”(省内住院)微信小程序中的“异地 就医”服务选项中进行申请, 沅陵县医疗保障事务中心审核 通过后即可与就医地医疗机构 直接进行结算。
  2、电话办理:入院后居民 医保直接拨打0745-4233050,职工医保拨打0745-4236048,申请异地就医备案成功后即可 与就医地医疗机构直接进行结算。
  3、相关证件:根据以下不 同情况提供证件: 
  (1)异地安置退休人员, 需提供安置地户口本或身份证 或个人承诺书; (2)异地长期居住人员, 需提供居住地《居住证》或个 人承诺书;(3)常驻异地工作 人员提供用人单位开具的异地 工作证明或个人承诺书; (4)异地急诊人员(含探 亲、旅游、出差),需提供入 院后3天内医院提供的门(急) 诊病历和入院通知单,通过线 上传送给县医疗保障事务中心审核;(5)异地转诊转院人员, 由具备转诊转院资质的医院在医 保系统内网上申请转诊后,传送至县医疗保障事务中心审核;(6)对上级定点医疗机构 治 疗 后 需 再 次 复 查 诊 疗 的 患 者,需提供上级定点医疗机构 复查证明材料。 (三)未办理异地就医备案 的影响接照省市有关文件要求,从 2021年3月1日开始,在县外各级 定点医疗机构住院的人员,未办 理异地就医转诊或备案手续,而 回沅陵县医疗保障局服务窗口 (位于沅陵县政务服务中心一 楼)办理医保报销的,住院医疗 费用报销比例相应降低15%;在 非医保定点医疗机构住院治疗的,医疗费用不予报销。
  上述政策如遇省市政策调 整,则按新政策执行。

 

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