2022年医保政策宣传要点

二〇二二年二月 沅陵县医疗保障局 沅 陵 县 人 民 医 院 宣
　　目 录

　　第一篇 【参保缴费】……………01
　　一、职工医保参保缴费…………01
　　二、城乡居民医保参保缴费…………02
　　第二篇 【报销政策】……………04
　　一、住院报销…………………………04
　　二、门诊报销政策……………………10
　　第三篇 【职工生育津贴】………32
　　第四篇 大病医疗互助保险和大病 保险……………34
　　一、城镇职工大病医疗互助保险……34
　　二、城乡居民大病保险………………34
　　第五篇 【医疗救助】……………37
　　一、城乡居民医疗救助………………37
　　二、公务员医疗补助…………………42
　　第六篇 【异地转诊转院规定】…44
　　一、分级诊疗政策……………………44
　　二、怎样办理异地就医备案…………45
　　 三、未办理异地就医备案的影响……48

　　第一篇 【参保缴费】 一、职工医保参保缴费：
　　1、用人单位缴费费率：上 年度在职职工工资总额的8.5%,
　　2、职工个人缴费费率：上 年度职工本人工资收入的2%。
　　3、大病医疗互助保险费缴 费标准：每人每年120元（原则 上由职工个人于每年3月底前按 年度一次性缴纳）。
　　4、退休人员基本医疗保险 待 遇 ： 连 续 缴 费 年 限 男 满 30 年、女满25年，本省实际缴费 年限不低于10年，达到国家法 定退休年龄的退休人员（男满 60周岁、女干部满55周岁、女 职工满50周岁），可享受退休 人员基本医疗保险待遇。

       二、城乡居民医保参保缴费：
　　1、缴费方式：实行个人缴 费与政府补助相结合为主的筹资 方式，鼓励有条件的乡镇（街 道）、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
　　2、缴费费率：2022年个人 缴费标准为320元。
　　3、缴费时间：城乡居民每 年8月1日至12月31日缴纳次年 基本医疗保险个人筹资部分。
　　4、缴费标准制定：由省政 府根据国务院有关规定制定。
　　第二篇 【报销政策】 一、住院报销

      （一）住院补偿封顶线：
　　1、城镇职工医疗保险：年 度最高支付限额为40万元。 其中基本医疗保险基金年度 最高支付限额为10万元、大病医 疗互助保险最高支付限额为30万元。生育医疗费用基金支付部分 纳入最高支付限额范围。
　　2、城乡居民医疗保险：年度最高实际支付限额为55万元。其中基本医疗保险基金年度 最高实际支付限额为15万元， 大病保险年度最高实际支付限额40万元。

      （二）住院补偿起付线：
　　1、城镇职工基本医疗保险 和城乡居民基本医疗保险首次 住院起付标准： 三级医院1000元二级医院500元一级医院200元参保患者在一个结算年度 内，多次住院的每次按相应级别医院起付标准的50%收取，累 计起付不超过省级定点医疗机 构最高起付标准。
　　2、城乡居民跨省异地就医 报销起付线（符合基本医疗保 险支付范围的医疗费用）： 三级医院住院起付线2300 元，二级医院起付线1000元， 一级医院起付线500元。 （三）住院报销比例（在起 付标准以上、最高支付限额以 下、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用）：
　　1、城镇职工报销比例： 三级医院报销84% 二级医院报销89%一级医院报销94% 备注：退休人员住院的，报 销 比 例 在 上 述 标 准 上 再 提 高 3%。大病医疗互助保险不分医 院级别, 统一按92%报销。
　　2、城乡居民报销比例： 三级医院报销60% 二级医院报销75%—级医院报销90% 
　　3、城乡居民跨省异地就医 报销比例： 三级医院住院报销比例50% 二级医院报销比例60% 一级医院报销比例70%
　　4、符合政策的城乡居民医 保意外伤害住院报销比例与普 通疾病相同，并且可以享受大 病保险和医疗救助。
　　5、城镇职工生育补助（执 行政策范围内分娩项目医疗费 用定额支付规定）： 平产补助基础标准为1700元（含产前检查100元） 剖 宫 产 补 助 基 础 标 准 为 3000元（含产前检查 100元）。
　　6、城乡居民生育补助（含 产前检查费）： 平产补助标准为1300元剖宫产补助标准为1600元
　　备注：按费用包干在定点医 疗机构实行即时结算。城镇职 工和城乡居民孕产妇因高危重 症救治发生的政策范围内住院 医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
　　二、门诊报销政策

      （一）城乡居民医保门诊
　　1、普通门诊： 参保居民在户籍地协议乡 （镇）、村级基层医疗机构就 诊时，门诊医疗费用不设起付 线，一个结算年度内，门诊医 疗费用最高支付限額（含个人 自付费用）为600元。政策范围 内医疗费用基金支付比例为70%,最高可以报销420元/人/年。确 保个人（家庭）账户向普通门 诊 统 筹 平 稳 过 渡 。 2022年 底前，原个人（家庭）账户累计 结余资金可以由参保居民家庭 成员按原规定继续使用，过期 取消个人（家庭）账户，结余 资金全部划入门诊统筹基金。
　　2、“两病”（高血压、糖 尿病）门诊： 根据湘医保发〔2019〕34号文件规定，“两病”门诊用药 不设起付线。参保的“两病” 患者在户籍地协议基层医疗卫 生机构就诊时，对符合湖南省 “两病”门诊用药范围的药品费用，按照70%比例报销，高血 压患者每年最高支付限额360 元。糖尿病患者每年最高支付 限额600元。通过普通门诊统筹 基金支付；“两病”门诊用药 支付额度实行按年度核定，按 季管理，不跨年累计使用；因 病情发展合并其他靶器官功能 损害，达到特殊病种门诊准入 标准的，按照特殊病种门诊管 理，停止享受“两病”门诊用 药专项保障待遇。 申请“两病”门诊待遇所需 资料和办理程序： ①所需资料：居民身份证原 件（复印件）、相关病历、疾 病诊断证明书等资料。 ②申请地点：向户籍地门诊 定点医疗机构提出申请，填写 《沅陵县城乡居民“两病”门 诊用药保障申请表》，同时患 有 两 种 疾 病 并 达 到 确 认 标 准 的，可以申报两种。 ③审核流程：由户籍地门诊 统筹协议医疗机构初审后，报 县医疗保障事务中心备案。 
　　3、特殊病种门诊： （1）根据怀化市医疗保障 局有关文件规定：将高血压伴 并发症、糖尿病伴并发症、慢 性肾功能衰竭等46种特殊病种 门诊医疗费用纳入医保基金支 付。特殊病种门诊医疗待遇按 照类别标准逬行支付，按照就 髙不就低的原则，参保居民申 请两种或以上特殊病种的毎年 只能享受一种特殊病种门诊医 疗待遇。 一类慢性肾功能衰竭：按照 重、中、轻标准分别设定年度 申 报 限 額 为 70000元 、 48000 元、30000元，其他根据实际设 定申报限额标准（自2022年2月1日起，提高我市基本医疗保险 尿毒症透析合并肾移植术后抗 排异患者年额度至10万元）； 二类：年度最高申报限额为 5000元； 三类：年度最高申拫限额为 4000元； 四类：年度最高申报限额为 2000元，在年度最高申报限額含个人自付费用）内，遵循 门诊诊疗规范和用药范围的前 提下，特殊病种门诊医疗费用 不设起付线，支付比例为80%。
　　（2）申请特殊病种门诊待 遇办理： ①所需资料：居民身份证原 件（及复印件）、既往相关病 史 资 料 、 近 期 相 关 病 历 资 料 （二级及二级以上医院的门诊 病历、住院病历、疾病诊断证 明 书 、 相 关 检 查 检 验 报 告 单 等）。
　　②申请地点：县政务服务中 心1楼医保窗口（居住在乡镇的 参保人员可向居住地定点医疗 机构提出申请），领取并填写 《沅陵县城乡居民基本医疗保 险特殊病种门诊申请表》。 ③审核流程：由沅陵县特殊 病种评审委员会（副主任医师 以上职称的医疗专家组成）根 据有关规定评审。每月评审一 次，评审结果于申请人提交资 料的下一个月10号后在县政务 服务中心大厅张榜公布（包括通过和未通过），申请人自行 查看审核结果。评审通过人员 到县政务服务中心1楼医保窗口 办理特殊病种待遇资格认定登 记，首次登记须带本人一寸免 冠照片一张，评审没有通过人 员取回申请资料。 ④特殊病种门诊管理规范： 特殊病种患者在本县范围内就 诊或购药时，必须在县医疗保 障局公布的定点医药机构就诊 或购药；在县域外就诊或购药 时，则必须在当地医疗保障部 门公布的定点医药机构就诊或 购药，且只能购买与特殊病种 治疗相关的药物。住院治疗期 间，暂停特殊病种门诊待遇。 ⑤特殊病种门诊待遇资格有 效 期 ： 尿 毒 症 透 析 治 疗 ， 肾 （肝）移植术后抗排异、恶性 肿瘤待遇资格有效期为5年，其 他特殊病种待遇资格有效期为3年，期内若不更换特殊病种则 无需再申请。

     （3）城乡居民特殊病种（四 大类47个病种）名称及限额：

       一 类 ： 1.慢 性 肾 功 能 衰 竭 （限门诊透析治疗，其中，腹 膜透析月总费用5000元/月，报 销80%；非透析治疗月总费用 500元/月，报销80%）；2.血友 病（1.2万元）；3.苯丙酮尿症 （限0-14岁，1.2万元）；4.恶性肿瘤门诊放化疗（3万元）； 5.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血 干细胞移植术后的抗排异治疗 （第一年4.8万元、第二年后3万元）；6.耐多药结核病（1.2万元）（限省结核病医院、长沙中心医院）。

      二类：1.重症肌无力（5000 元 ） ； 2.地 中 海 贫 血 （ 5000 元 ） ； 3.重 性 精 神 病 （ 5000 元）；4.系统性红斑狼疮（有 心、肺、肾、脑及血液系统并发 症之一）（5000元）；5.慢性再 生障碍性贫血（5000元）；6.多发性硬化症（5000元）；7.肝豆 状核变性（5000元）；8.多发性 骨髓瘤（5000元）；9.系统性硬化病（5000元）；10.中枢神经系统脱髓鞘疾病（5000元）；11.克隆病（5000元）。

      三 类 ： 1.肝 硬 化 （ 失 代 偿 期）（4000元）；2.尘肺病（一 期2400元/年，二期3600元/年， 三期4200元/年）；3.脑血管意 外后遗症（包括脑梗死、脑出 血、蛛网膜下腔出血）后遗症 康复治疗（4000元）；4.垂体瘤 （4000元）；5.晚期血吸虫病 （4000元）；6.儿童脑瘫康复治 疗（1-7岁）（4000元）；7.普瑞德威利综合征（4000元）； 8.恶 性 肿 瘤 康 复 治 疗 （ 4000元 ） ； 9.肾 病 综 合 征 （ 4000 元）。四 类 ： 1.高 血 压 Ⅲ 期 （ 有 心、肺、肾、眼并发症之一） （2000元）；2.糖尿病（合并感 染或有心、肾、眼、神经病变 之一）（2000元）；3.冠心病 （ 2000元 ） ； 4.癫 痫 （ 2000 元 ） ； 5.类 风 湿 性 关 节 炎 （2000元 ） ；6.肺 结 核 （2000 元）；7、原发性血小板减少性 紫癜（2000元）；8.哮喘或喘息 性支气管炎（2000元）；9.慢性活动性肝炎（2000元）；10.阿尔 茨 海 默 病 （ 老 年 痴 呆 ） （2000元）；11.泛发型银屑病 （ 2000元 ） ； 12.肺 动 脉 高 压 （2000元）；13.慢性阻塞性肺 疾病（2000元）；14.恶性肿瘤 晚 期 恶 病 质 （ 家 庭 病 床 ） （2000元）；15.植物人（家庭 病床）（2000元）；16.肺心病 （有右心衰者）（2000元）； 17.风 湿 性 心 脏 病 （ 心 功 能 Ⅲ 级）（2000元）；18.慢性心力 衰竭（2000元）；19.慢性丙型肝炎（2000元）；20.帕金森氏 病（2000元）；21.非腔梗脑中 风后遗症偏瘫（2000元）。

     （二）职工医保门诊政策
　　1、普通门诊：目前实行的 是个人账户模式。45岁以下按 本人上年度工资总额的2.7%划入，46岁以上到退休前的按本 人 上 年 度 工 资 总 额 的 3.2%划入，退休人员按单位上年度在 职职工平均工资的3.4%划入， 若本人退休费高于单位在职职工平均工资的，按其本人工资的3.4%划入。
　　2、特殊病种门诊
　　（1）特殊门诊病种目录： 参保人员患以下病种（包括五 大类21个病种）目录中所列疾 病且病情达到确认标准的，可 申请办理特殊病种门诊医疗：

       一类：1、恶性肿瘤（门诊 放化疗）；2、尿毒症（限门诊 透析治疗，其中，腹膜透析月 总费用5000元/月，报销90%；非透析治疗月总费用500元/月，报销90%）；3、器官移植后抗 排异治疗。

       二类：1、重症肌无力；2、再生障碍性贫血；3、系统性红 斑狼疮（并发症三种或三种以 上）；4、高血压三期（并发症 三种或三种以上）；5、糖尿病 （并发症三种或三种以上）。

       三类：1、高血压三期（并 发症两种）；2、糖尿病（并发症两种）；3、系统性红斑狼疮 （并发症两种）；4、血友病 ；5、肝硬化；6、脑中风后遗症（发病一年内或完全丧失生活 自理能力）；7、恶性肿瘤（非 放化疗治疗）。

       四类：1、高血压三期（并 发症之一）；2、糖尿病（并发症之一）；3、慢性活动性肝炎；4、免疫性血小板减少性紫癜 ； 5、 心脏瓣膜病 （风心病）；6、系统性红斑狼疮（并发症之一）；7、类风湿性关节 炎（活动期）；8、肺心病；9、帕金森综合症；10、泛发性 银屑病。
　　五 类 ： 1、 脑 中 风 后 遗 症 （ 发 病 一 年 以 上 无 头 颅 CT、MRI资料并丧失部分生活自理能 力，丧失全部生活自理能力的 病人，如无法提供近半年内头 颅CT、MRI影像学资料的，经 走访病人核实确认后按五类特 殊病种门诊待遇享受）；2、精 神分裂症；3、浸润性肺结核；4、哮喘。（2）费用限制及分担：门 诊特殊病种发生的医疗费用， 由统筹基金按病种目录分类定额支付。

      一 类 ： 年 度 最 高 限 额 为 30000元 、 48000元 、 70000元（按轻、中、重）； 二 类 ： 年 度 最 高 限 额 为 4800元； 三 类 ： 年 度 最 高 限 额 为 4080元； 四 类 ： 年 度 最 高 限 额 为 3000元； 五 类 ： 年 度 最 高 限 额 为 2040元。除尿毒症透析治疗、 器官移植术后抗排异用药、恶性 肿 瘤 门 诊 放 化 疗 个 人 自 付 10%外，其余病种在职职工个人 自付20%，退休人员个人自付 15%。
　　第三篇 【职工生育津贴】
　　1、哪类人群能享受生育津 贴？用人单位的女职工在职期间 生育和终止妊娠，在产假时间 内，由发放工资变更为享受生 育津贴。
　　2、缴纳生育保险费多久时 间能享受生育津贴？ （1）用人单位新增参保人 员，连续缴纳生育保险费10个月后（含补缴3个月以内且能提供有效劳动关系证明的）生育 的，可享受生育津贴待遇 （2）补缴超过3个月的，从 正常缴费之日起10个月后生育 的可享受生育津贴待遇； （3）参保未满10个月早产 的，但参保人妊娠日期晚于参 保日期的，可按规定享受生育 保险待遇。
　　3、多地缴纳生育保险费， 能合并计算吗？ 省内生育保险实际缴费时限 合并计算 
　　第四篇 大病医疗互助保险 和大病保险 一、城镇职工大病医疗互助 保险：职工医保住院10万元以上部 分政策范围内费用，城镇职工 大病医疗互助保险不分医院级 别，统一按92%报销。 二、城乡居民大病保险：
　　1、起付线：10000元。 特困人员、低保对象、监测户降低50%。对超过起付线标准 的政策范围内费用，按分段比 例累计进行补偿。
　　2、补偿比例：
　　0元 至 3万 元 （ 含 ） 补 偿 60%；
　　3万 元 至8万 元 （ 含 ） 补 偿 65%；
　　8万元至15万元（含）补偿 75%；
　　15万元以上部分补偿85%；
　　封顶线为30万元； 特困人员、低保对象、监测户的隔断报销比例分别提高5%；一年内多次住院的，其剩余保内费用累计计算；一个年度只扣减一次大病保险补偿起付线。
　　第五篇 【医疗救助】 一、城乡居民医疗救助
　　1、住院医疗救助。救助对 象住院发生属于医疗救助政策 支付范围内，达到救助标准以 上、10万元以内的个人自付医 疗 费 用 部 分 ， 按 一 定 比 例 救 助：①一类救助对象：包括特困 人员、孤儿、事实无人抚养）:
　　不设起付线，按照90% 比例给 予救助；② 二类救助对象：（包括 低保对象、重残、脱贫不稳定 户、突发困难严重户、边缘易 致贫户）： 起付线原则上按统 筹地区上年度居民人均可支配 收入的5%确定，按照70% 比例 给予救助； ③三类救助对象（高额医疗 费用致贫的大病患者）： 起付 线原则上按统筹地区上年度居 民 人 均 可 支 配 收 入 的25% 确 定，按照50% 比例给予救助； ④对符合医疗救助条件的困 难退役军人：在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10% 比例给予救助。
　　2、门诊医疗救助。患慢性 病需要长期服药和患重特大疾 病需要长期门诊治疗的医疗救 助对象，个人门诊自负医疗费 用较高，达到救助标准以上部 分的金额，按一定比例救助： ①特殊疾病门诊医疗救助： 按照本市城乡居民特殊疾病门 诊病种范围实行救助（如上级 出台新政策，按新政策规定的病种范围执行），年度救助限额8000 元。 一类救助对象：不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用 按照90%的比例给予救助;
　　二类救助对象：起付线为 1000 元，年度限额内个人自负 医疗费用按照50%的比例给予 救助。

      三类救助对象：不享受特殊 疾病门诊医疗救助。 ②重特大疾病门诊医疗救 助：对患恶性肿瘤、肝（肾） 移植术后、尿毒症透析以及国 家和省里规定的其他重特大疾 病 病 种 ， 需 要 长 期 门 诊 治 疗 的，按照相应类别救助对象住 院医疗救助标准执行，纳入住 院医疗救助年度限额范围。
　　3、再救助制度：对基本医 保、大病保险和医疗救助三重 制度支付后，政策范围内个人 负担医疗费用超过当地上年度 居民人均可支配收入的25%，且 有返贫致贫风险的人员，经规 范的申请、审核程序，按照50%的比例进行再救助，年度最高 救助限额10 万元。适用所有救 助对象。

       二、公务员医疗补助
　　1、基本医疗保险政策内费 用经过职工基本医疗保险、城 镇职工大病医疗互助保险报销 后的自付部分，公务员医疗补 助经费给予适当补助： （1）住院起付线每次补助 50%；
　  （2）单病种限额内的个人自负费用，补助60%；
　  （3）住院起付线以上至基本医疗保险和城镇职工大病医 疗互助保险以下的个人自负费用累计超过2000元以上部分， 补助60%；
　  （4） 对 住 院 总 费 用 超 过 40万 元 以 上 的 公 务 员 ， 超 过 40万元以上部分费用补助80%。
　　2、公务员医疗补助年度最 高补助金额为20万元。
　　第六篇 【异地转诊转院规定】

       一、分级诊疗政策
　　1、除了特困人员在县内二 级 医 院 需 要 按 规 定 办 理 转 诊 外，其它人员在县内所有医保 定点医院住院治疗时，不需办 理转诊手续。
　　2、沅陵县范围以外的医保 定点医疗机构住院治疗时，须 依规办理转诊手续(又称异地就 医备案)。
　　3、怀化市市域内同级别医 院、危急重症（由医院医保办 认定）、高危孕产妇、精神类 和恶性肿瘤患者及生育不需要 办理转诊转院。
　　4、出院凭身份证（或户口 薄）+社会保障卡（或医保电子 凭证）均可与就医地医疗机构 办理直接结算。

       二、怎样办理异地就医备案
　　1、掌上办理：入院后，下 载“国家医保服务平台”（省 外住院）或“湘医保”（省内住院）微信小程序中的“异地 就医”服务选项中进行申请， 沅陵县医疗保障事务中心审核 通过后即可与就医地医疗机构 直接进行结算。
　　2、电话办理：入院后居民 医保直接拨打0745-4233050，职工医保拨打0745-4236048，申请异地就医备案成功后即可 与就医地医疗机构直接进行结算。
　　3、相关证件：根据以下不 同情况提供证件： 
　　（1）异地安置退休人员， 需提供安置地户口本或身份证 或个人承诺书； （2）异地长期居住人员， 需提供居住地《居住证》或个 人承诺书；（3）常驻异地工作 人员提供用人单位开具的异地 工作证明或个人承诺书； （4）异地急诊人员（含探 亲、旅游、出差），需提供入 院后3天内医院提供的门（急） 诊病历和入院通知单，通过线 上传送给县医疗保障事务中心审核；（5）异地转诊转院人员， 由具备转诊转院资质的医院在医 保系统内网上申请转诊后，传送至县医疗保障事务中心审核；（6）对上级定点医疗机构 治 疗 后 需 再 次 复 查 诊 疗 的 患 者，需提供上级定点医疗机构 复查证明材料。 （三）未办理异地就医备案 的影响接照省市有关文件要求，从 2021年3月1日开始，在县外各级 定点医疗机构住院的人员，未办 理异地就医转诊或备案手续，而 回沅陵县医疗保障局服务窗口 （位于沅陵县政务服务中心一 楼）办理医保报销的，住院医疗 费用报销比例相应降低15%；在 非医保定点医疗机构住院治疗的，医疗费用不予报销。
　　上述政策如遇省市政策调 整，则按新政策执行。