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城乡居民医疗保险
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城乡居民医疗保险

2020-08-12 17:36

  一、城乡居民医保筹资标准

  根据湘医保发【2019】21号文件精神,2020年度城乡居民医保个人缴费标准统一为250元/人/年。

  今年我县对农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、贫困残疾人的个人缴费由县财政资金和医疗救助资金全额资助,对低保对象的个人缴费由医疗救助资金予以适当补助。

  二、参保缴费

  (一)参保人群:

  1.城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校(园)学生、在我县取得居住证的常住人口。

  2.不得同时参加城乡居民医保和职工基本医保,不得跨统筹地区重复参保,不得重复享受待遇。

  3.首次参保须在户籍所在地乡镇人民政府(太常、深溪口便民服务中心)或卫生院先进行参保登记,再通过缴费渠道进行缴费。

  (二)缴费期:

  居民医保参保缴费期原则上为2019年9月1日至12月31日,因受新冠肺炎疫情的影响,2020年居民医保缴费根据(湘医保发【2020】15号文件规定延长至2020年6月30日。参保缴费时间对应的医疗待遇保障享受时间为:2019年9月1日至2019年12月31日参保缴费的,其医疗待遇保障从2020年1月1日开始享受;2020年1月1日至2020年3月31日期间参保缴费的,如果以户为单位参保的,其医疗待遇保障从2020年1月1日开始享受,未以户为单位参保的,其医疗待遇保障从缴费的下个月起开始享受;2020年4月1日至2020年6月30日期间参保缴费的,其医疗待遇保障从自缴费之日起享受。

  (三) 缴费方式:

  1. “湘税社保”APP自助缴费。缴费人用手机下载“湘税社保”APP,注册、登录后,进入“社保缴费”,选择城乡居民医保进行缴费。也可进入“代人缴费”,帮助他人完成缴费。以电子订单的支付凭证作为缴费依据。

  2. 银行网点缴费。缴费人持户口本或第二代身份证到各银行网点缴费,以银行收款凭单作为缴费依据。

  3. 金融机构助农服务点缴费。缴费人持户口本或第二代身份证到中国农业银行、中国建设银行、长沙银行等金融机构设置在集镇或者村(居)的POS机上缴费,以POS机小票为缴费依据。(出现多项缴费选择时注意选择正确的参保地缴费)

  (注:一旦缴纳了当年度的城乡居民医保,就已经进入了财政社保基金专户,不予退还。)

  (四) 新生儿参保缴费:

  2020年6月30日前出生的新生儿,在出生28天内(含28天),家属携带新生儿户口本,到户籍所在地乡镇人民政府(太常、深溪口便民服务中心)或卫生院进行参保登记,通过缴费渠道进行缴费,自出生之日起享受基本医保待遇。2020年7月1日至2020年12月31日期间出生的新生儿,在出生28天内(含28天),家属携带新生儿户口本,到县医疗保障事务中心服务大厅进行参保登记,通过缴费渠道进行缴费,自出生之日起享受基本医保待遇。

  (五) 八种特殊情形的参保缴费:

  因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满医保释放人员、因劳动关系终止

  导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的)未能在2020年6月30日前办理参保缴费手续的,携带户口本、身份证等有关证明到县医疗保障事务中心参保登记,通过缴费渠道一次性足额缴纳基本医疗保险费(含个人缴费部分和财政补助部分),从缴费的下个月起享受医疗保障待遇。

  三、基金支付标准

  (一)门诊:

  1、普通门诊统筹待遇标准

  参保居民在户籍地协议乡(镇)、村级基层医疗机构就诊时,门诊医疗费用不设起付线,一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额(含个人自付费用)为600元,政策范围内医疗费用基金支付比例为70%。为确保个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡,2022年底前,原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用,过期取消个人(家庭)账户,结余资金全部划入门诊统筹基金。

  2. “两病”(高血压、糖尿病)门诊待遇标准

  根据湘医保发[201934号文件规定,“两病”门诊用药不设起付线。参保的“两病”患者在户籍地协议基层医疗卫生机构就诊时,对符合湖南省“两病”门诊用药范围的药品费用,按照70%比例报销,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元,通过普通门诊统筹基金支付;“两病”门诊用药支付额度实行按年度核定,按季管理,不跨年累计使用;因病情发展合并其他靶器官功能损害,达到特殊病种门诊准入标准的,按照特殊病种门诊管理停止享受“两病”门诊用药专项保障待遇。

  申请“两病”门诊待遇办理

  1)所需资料:居民身份证原件(复印件)、相关病历、疾病诊断证明书等资料。

  2)申请地点:向户籍地门诊统筹协议医疗机构提出申请,填写《沅陵县城乡居民“两病”门诊用药保障申请表,同时患有两种疾病并达到确认标准的,只能申报一种。

  3)审核流程:由户籍地门诊统筹协议医疗机构初审后,报县医疗保障事务中心备案。

  3、特殊病种门诊待遇标准:

  根据怀化市医疗保障局有关文件规定:将高血压伴并发症、糖尿病伴并发症、慢性肾功能衰竭等46种特殊病种门诊医疗费用纳入医保基金支付。特殊病种门诊医疗待遇按照类别标准进行支付,按照就高不就低的原则,参保居民申请两种或以上特殊病种的每年只能享受一种特殊病种门诊医疗待遇,其中一类慢性肾功能衰竭按照重、中、轻标准分别设定年度申报限额为70000元、480000元、30000元,其他根据实际设定申报限额标准;二类年度最高申报限额为5000元;三类年度最高申报限额为4000元;四类年度最高申报限额为2000元,在年度最高申报限額(含个人自付费用)内,遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下,特殊病种门诊医疗费用不设起付线,支付比例为80%。

  申请特殊病种门诊待遇办理

  1)所需资料:居民身份证原件(及复印件)、既往相关病史资料、近期相关病历资料(二级及二级以上医院的门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书、相关检查检验报告单等)。

  2)中请地点:县医疗保障事务中心2楼4号窗口,(居住在乡镇的参保人员可向居住地协议医疗机构提出申请)。领取并填写《沅陵县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》

  3)审核流程:由特殊病种评审委员会(副主任医师以上职称的医疗专家组成)根据有关规定评审。每月评审一次,评审结果于申请人提交资料的下一个月10号后在医疗保障事务中心大厅张榜公布(包括通过和未通过),申请人自行查看审核结果。评审通过人员到医疗保障事务中心服务大厅4号窗口办理特殊病种待遇资格认定登记,首次登记须带本人一寸免冠照片一张,评审没有通过人员取回申请资料。

  4)特殊病种门诊管理规范:特殊病种患者在本县范围内就诊或购药时,必须在县医疗保障局公布的定点医药机构就或购药;在县域外就诊或购药时,则必须在当地医疗保障部门公布的定点医药机构就诊或购药,且只能购买与特殊病种治疗相关的药物。住院治疗期间,暂停特殊病种门诊待遇。

  5)特殊病种门诊待遇资格有效期:尿毒症透析治疗,肾肝)移植术后抗排异、恶性肿瘤待遇资格有效期为5年,其他特殊病种待遇资格有效期为3年,期内若不更换特殊病种则无需再申请。

  一类:1.慢性肾功能衰竭(限门诊透析治疗)2.血友病(1.2万元)3.苯丙酮尿症(限0-14岁,1.2万元)4.恶性肿瘤门诊放化疗(3万元)5.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗(第一年4.8万元、第二年后3万元)6.耐多药结核病(1.2万元)(限省结核病医院、长沙中心医院)

  二类:1.重症肌无力(5000元)2.地中海贫血(5000元)3.重性精神病(5000元)4.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)(5000元)5.慢性再生障碍性贫血(5000)6.多发性硬化症(5000元)7.肝豆状核变性(5000元)8.多发性骨髓瘤(5000元)9.系统性硬化病(5000元)10.中枢神经系统脱髓鞘疾病(5000元)11.克隆病(5000元)

  三类:1.肝硬化(失代偿期)(4000元)2.尘肺病(4000元)3.脑血管意外后遗症(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗(4000元)4.垂体瘤(4000元)5.晚期血吸虫病(4000元)6.儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)(4000元)7.普瑞德威利综合征(4000)8.恶性肿瘤康复治疗(4000元)9.肾病综合征(4000元)

  四类:1.高血压Ⅲ期(有心、肺、肾、眼并发症之一)(2000元)2.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)(2000元)3.冠心病(2000元)4.癫痫(2000元)5.类风湿性关节炎(2000元)6.肺结核(2000元)7.原发性血小板减少性紫癜(2000元)8.哮喘或喘息性支气管炎(2000元)9.慢性活动性肝炎(2000元)10.阿尔茨海默病(老年痴呆)(2000元)11.泛发型银屑病(2000元)12.肺动脉高压(2000元)13.慢性阻塞性肺疾病(2000元)14.恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)(2000元)15.植物人(家庭病床)(2000元)16.肺心病(有右心衰者)(2000元)17.风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)(2000元)18.慢性心力衰竭(2000元)19.慢性丙型肝炎(2000元)20.帕金森氏病(2000元)21.非腔梗脑中风后遗症偏瘫(2000元)

  4、“两病”门诊医疗待遇、特殊病种门诊医疗待遇和普通门诊医疗待遇不可重复享受。

  5、特殊病门诊医疗救助政策:特困供养人员符合医疗救助支付范围的个人自负医疗费用全额救助;低保对象、建档立卡贫困人员、贫困残疾人等贫困人口的救助起付线为1000元(社会救助兜底保障一类对象不设起付线),符合医疗救助支付范围的个人自负医疗费用,年度累计超过起付线以上的部分,按照50%的比例医疗救助,年度救助最高限额不超过8000元。

  (二)住院:

  1、普通住院:

定点医疗机构类别

起付线(元)

报销比例

年封顶线

乡镇级医疗机构

200

90%

15万元(包括普通 门诊、慢特病门诊、所 有住院报销但不含城 乡居民大病保险)

县级医疗机构

500

75%

市级医疗机构

1000

60%

省级医疗机构

1500-2300

60%

  参保居民发生下列医疗费则不属于城乡居民医保基金支付范围:

  (1)应当从工伤保险基金中支付的;

  (2)应当由第三人负担的(包括交通肇事、他人故意伤害等);

  (3)应当由公共卫生负担的;

  (4)在境外就医的;

  (5)美容、整形、体检等产生的医疗费用;

  (6)酗酒、打架斗殴、医疗事故等意外事故产生的医疗费用;

  (7)性病(不含艾滋病)、不孕不育、人工流产、保胎等医疗费用;

  (8)国家和我省规定不予支付的其他情形。

  2、意外伤害住院:

定点医疗机构类别

起付线(元)

报销比例

年封顶线

乡镇级医疗机构

200

70%

1.5万元(包括在 基本医保年度报销的 15万元限额内)

县级医疗机构

500

55%

市级医疗机构

1000

40%

省级医疗机构

1500-2300

40%

  3. 住院分娩

  参保城乡居民符合计划生育政策规定在协议医疗机构发生的生育医疗费用可按以下标准报销:(孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。)

类型

总费用(元) -

报销金额(元)

平产

<1300

实际总费用

≥1300

1300

剖宫产

<1600

实际总费用

≥1600

1600

  4、贫困人口普通住院和住院分娩保障政策:农村建档立卡贫困人口县域内普通住院(不含意外伤害)治疗,经基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、定点医院减免、政府兜底等六重保障后,实际医疗费用报销比例达到85%:农村建档立卡贫困人口符合生育政策县域内住院分娩和普通住院保障政策同等对待,实际医疗费用报销比例达到85%。

  四、城乡居民大病保险基本政策

  根据国家和省、市有关要求,政府用一部分医疗保险基金为每位参保对象购买了一份大病保险,我县的大病保险由人寿保险公司承办。

  (一)保障对象

  沅陵县城乡居民基本医疗保险参保人员。

  (二)保障范围

  所有参保对象合规费用(结算单上标注为保内费用)的自付部分(保内减去基本医保报销金额)达到8000元则自动进入大病保险范畴。医保系统在结算出院患者基本医疗保险报销款时也会同时自动计算应得的大病保险款,并出具结算单,由医疗机构一起支付。

  (三)保障标准

  一个自然年度内,城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上部分分四段累计补偿:

  (补偿起付线为8000元,年度封顶30万元)

序号

大病保险补偿段

一般人员补偿比例

补偿比例

1

8千元至3万元(含)以内部分

60%

65%

2

3万元以上至8万元(含)部分

65%

70%

3

8万元以上至15万元(含)部分

75%

80%

4

15万元以上部分

85%

90%

说明:(1)一般参保人员大病保险起付线为8000元,建档立卡贫困人员、特困人员、城乡低保对象、贫困残疾人的大病保险补偿起付线降低50%,即4000元。(2)一般参保人员大病保险年度累计补偿金额不超过30万元,参保贫困人员不设封顶线。(3)意外伤害不纳入大病保险。

  五、关于分级诊疗、逐级转诊制度

  (一)制度内容:

  参保居民就医应先在就近的一级医院(乡镇级医院:各乡镇卫生院等)进行诊疗,乡镇级医院医生根据自身医疗技术、医疗设施和患者情况收治或者转诊至二级医院(县级医疗机构如:县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县南方医院、县康复医院、县妇保院等),县级医院医生根据自身医疗技术、医疗设施和患者情况收治或者转诊至三级医院(市级医院如:怀化市第一、第二、第三人民医院、怀化市中医院、解放军五三五医院等)。

  (二)转诊流程:

  1、转诊证明由转出医院开具,患者在转入医院出院结算时出具转诊证明可按照正常比例报销。

  2、根据上级文件要求,跨级诊疗的未转诊居民报账比例下调15%(危急重症患者除外)。

  (三)农村贫困人口县域外住院医疗保障政策:农村贫困人口患29种大病经转诊程序在县域外住院,医疗费用实际报销比例达到80%。29种大病是指:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、尘肺、重性精神疾病、肺结核、艾滋病、晩期血吸虫病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿。

  六、异地就医

  (一)回参保地报销:

  1、异地医疗机构:除沅陵县内协议定点医院、怀化市内协议定点医院、湖南省长沙市部分定点省级医院外的其他所有医疗机构。

  2、报销所需资料:住院发票、住院费用总清单、疾病诊断证明、出院小结等资料原件;患者(或监护人)身份证、户口簿、医疗证、银行卡(存折)等原件及复印件。

  3、异地就医报销地点:沅陵县医疗保障事务中心服务大厅。

  (二)省外在就医地直接结算报销:

  实现异地就医直接结算必须先进行异地就医备案。

  1、备案条件:备案的地区或医疗机构必须在湖南省外;住院人员必须办理有社保卡且已激活其金融功能。

  2、备案方式

  1)沅陵县医疗保障事务中心;

  2)备案电话:0745-4225716;

  3、支付标准:

  1)城乡居民跨省异地就医原则上实行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。

  2)基本医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

就诊医疗机构类别

起付线(元)

报销比例

年封顶线

一级医疗机构

500

70%

纳入15万元基本医保年封顶线

二级医疗机构

1000

60%

三级医疗机构

2300

00%

  七、特殊药品(特药)

  (一)特药范围:

  对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长,适合药店或门诊供应保障,且已通过谈判机制纳入湖南省基本医保支付范围的药品(简称“特药”)。

  (二)保障对象:

  在我县参加城乡居民医疗保险,正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。

  (三)待遇标准:

  特药费用不另行设立起付线,一个医保结算年度内,参保患者发生符合规定的特药费用,城乡居民医保从城乡居民特殊门诊资金中列支:

序号

特药支付标准

补偿比例

1

6万元以内(含6万元)

60%

2

6万元以上12万元以内(含12万元)

50%

超过12万元的特药费用不纳入支付范围,实际报销金额计入城乡居民医保年度支付最高限额15万元。

  (四) 特药待遇:

  1、备案所需材料:

  1)特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》。

  2)身份证、疾病证明书、相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等。

  2、备案流程

  1)携带备案资料向县医疗保障事务中心提出申请,医保中心签盖公章后统一进行资格审核,审核通过后可享受一个年度(或慈善赠药周期)的特药待遇。

  2)参保患者一个医保结算年度(或慈善赠药周期)内因治疗必需更换特药(包括同一通用名药品更换生产厂家)或同时使用两种及以上特药,应凭相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明,重新向医保中心进行待遇资格备案,经同意后相关特药费用方可纳入医保。

  3、结算方式:

  1)特药结算参照门诊特殊病种管理模式。按照谈判确定的特药医保结算价进行结算,超出结算价的特药费用医保不予支付。

  2)参保患者购买特药的费用,由患者先行垫付,再凭身份证、发票及相关材料至医保中心按规定核报。

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