一、基本医疗保险费缴纳和个人账户划入比例

　　基本医疗保险费缴纳:参保单位在职人员按年初核定的年工资总额的10%缴纳,其中单位缴纳8%，个人2%。达到法定退休年龄、最低累计缴费年限为男满30周年、女满25周年,且实际缴费年限不低于10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费。

　　个人账户划入比例:45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的27%划入;46岁以上到退休前的按本人工资总额3.2%划入;退休人员按缴费单位上年度年平均工资的3.4%划入，但本人退休费高于单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。

　　二、大病互助费用的缴纳

　　参加城镇职工基本医疗保险的人员(含退休入员均应参加大病互助，缴费标准为每人每年120元。

　　三、参保人员社会保障卡(医保卡)个人账户的使用

　　①医保个人账户可支付本人和直系亲属统筹地区以外个人负担的医疗费(门诊和购药)。②住院结算时，可用于支付住院医疗费个人自付部分。③参保人员调离统筹地区、与用人单位解除或终止劳动关系而中断医保关系且参加城镇居民基本医疗保险的,个人账户余额可取。④参保人员因死亡销户的,个人账户余额可取。

　　四、城镇职工参保人员在定点医疗机构住院的管理

　　参保人员持身份证、社会保障卡、医保诊疗手册到定点医疗机构办理住院手续。参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。未经批准擅自转院治疗的,其医疗费用由职工个人负担。

　　五、城镇职工基本医疗的起付标准和最高支付限额

　　起付标准为:三级医院900元、二级医院600元、一级医院200元、实行药品零差价的政府办基层医疗卫生机构100元。全年最高支

　　付限额为40万元，其中基本医疗最高支付限额为10万元,超过基本医疗保险统筹支付的由大病医疗互助费支付,最高支付限额为30万元,起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用,由参保人员个人全额负担。

　　六、城镇职工参保人员住院报销比例

　　符合政策范围内的医疗费用,城镇职工统筹基金报销比例为:三级医院84%、二级医院87%、一级医院90%、实行药品零差价的医疗机构92%。退休人员的报销比例在上述标准上再提高3%。大病医疗互助基金不分医院级别,统一按92%报销。

　　转本市以外的医疗机构住院治疗,须经医疗保障局批准,其住院医疗费用个人先自付10%,余下部分再按规定比例报销。

　　七、城镇职工基本医疗报销特殊病种门诊医疔的适用范围

　　特殊病种是指病程较长、需连续治疗或长期服药又无需经常住院的慢性疾病。参保人员患以下病种(城镇职工分五大类21个病种),目录中所列疾病且病情达到确认标准的,可申请办理特殊病种门诊医

　　疗。特殊病种门诊医疗待遇的除尿毒症透析治疗、肾(肝)移植术后抗排异、恶性肿瘤的门诊医疗待遇资格有效期延长5年外,其他病种待遇资格有效期延长为3年。

　　八、城镇职工基本医疗保险特殊病种的目录

　　一类：1、恶性肿瘤(门诊放化疗)2、尿毒症(血透、腹透)3、器官移植后抗排异治疗。

　　二类：1、重症肌无力2、再生障碍性贫血3、系统性红斑狼疮(并发症三种或三种以上)4、高血压三期(并发症三种或三种以上)5、糖尿病(并发症三种或三种以上)

　　三类：1、高血压三期(并发症两种)2、糖尿病(并发症两种)3、系统性红斑狼疮(并发症两种)4、血友病5、肝硬化6、脑中风后遗症(发病一年内或完全丧失生活自理能力)7、恶性肿瘤(非放化疗治疗)

　　四类：1、高血压三期(并发症之一)2、糖尿病(并发症之一)3、慢性活动性肝炎4、免疫性血小板减少性紫癜5、心脏瓣膜病(风心病)6、系统性红斑狼疮(并发症之一)7、类风湿性关节炎(活动期)8、肺心病9、帕金森综合症10、泛发性银屑病

　　五类：1、脑中风后遗症(发病一年以上无头颅CT、MRI资料并丧失部分生活自理能力)2、精神分裂症3、侵润性肺结核4、哮喘

　　九、城镇职工特殊病种费用限制及分担

　　门诊特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金按病种目录分类定额支付。

　　一类:年度最高限额为30000元、48000元、70000元(按轻、中、重);

　　二类:年度最高限额为4800元;

　　三类:年度最高限额为4080元;

　　四类:年度最高限额为3000元;

　　五类:年度最高限额为2040元。

　　除尿毒症洽疗、器官移植术后抗排异用药、恶性肿瘤门诊放化疗个人自付10%，其余病种在职职工个人自付20%，退休人员个人自付15%。

　　十、城镇职工特殊病种的申报程序

　　(一)凡申请办理特殊病种门诊医疗的参保人员，由单位、本人或家属持申请人身份证、近期1寸面冠照一张,既往相关病史资料、近期相关资料等向专家委员会办公室(县医疗障事务中心)申请并填《沅陵县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》。

　　(二)专家委员会对提出申请的参保人员每季进行集中评审。评审鉴定结束后,并进行公示。公示五个工作日后,通过评审的申请人从批准当月开始享受特殊病种医疗待遇。

　　十一、特殊病种门诊医疗的就医管理

　　(一)特殊病种患者持社保卡到特殊病种定点医院,协议零售药店进行门诊治疗或购药。治疗或购药范围仅限所申报特殊病种及其并发症。

　　(二)特殊病种病人每月使用规定限额、余额自动累积到下月,超过有效期自动清零。

　　(三)享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗待遇自住院之日起终止,出院后系统自动扣除住院天数的定额费用后,恢复其特殊病种的门诊待遇。